Terapia behawioralna vs farmakoterapia w leczeniu tików – wyniki badań

Jak zaprojektowano badanie kliniczne?

Metodyka badania naukowego przeprowadzonego przez badaczy było randomizowanym, pojedynczo zaślepionym badaniem kontrolowanym, porównującym bezpośrednio efektywność dwóch aktywnych metod leczenia zaburzeń tikowych. Badanie miało na celu porównanie skuteczności terapii behawioralnej (Exposure and Response Prevention, ERP) z farmakoterapią (risperidonem) w leczeniu tików u pacjentów z zespołem Tourette’a (TD) i przewlekłymi zaburzeniami tikowymi (CTD). Ocena wyników była przeprowadzana przez zaślepionych badaczy w pięciu punktach czasowych: na początku badania (tydzień 0), w trakcie leczenia (tydzień 6), na koniec leczenia (tydzień 12) oraz podczas dwóch wizyt kontrolnych (tydzień 24 i 52). Randomizacja była przeprowadzana oddzielnie dla pacjentów poniżej i powyżej 18 roku życia, aby zapobiec nierównowadze między dziećmi i dorosłymi w obu grupach.

Kto był badany? Badaniem objęto 30 pacjentów z rozpoznaniem TD lub CTD, którzy zostali zrandomizowani do grupy otrzymującej behawioroterapię (n=15) lub farmakoterapię (n=15). Pacjenci byli rekrutowani za pośrednictwem Holenderskiego Stowarzyszenia Tourette’a, lekarzy pierwszego kontaktu, psychiatrów i neurologów z różnych placówek ambulatoryjnych w Holandii. Kryteria włączenia obejmowały podstawowe rozpoznanie TD lub CTD według kryteriów DSM-IV z przynajmniej umiarkowanym nasileniem tików (YGTSS ≥13 lub w przypadku tylko tików wokalnych/ruchowych YGTSS ≥9). Wiek pacjentów wahał się od 6 do 65 lat. Z badania wykluczono pacjentów z ciężką depresją (wynik BDI ≥30 u dorosłych lub CDI ≥19 u dzieci), zaburzeniami ze spektrum autyzmu (wynik AQ ≥32), psychozami, uzależnieniami, niepełnosprawnością intelektualną oraz przyjmujących aktualnie leki przeciwtikowe. Współchorobowość oceniano przy użyciu wywiadu MINI dla dorosłych lub MINI-KID dla dzieci. Warto zaznaczyć, że z 238 zaproszonych pacjentów, 118 było kwalifikujących się do badania, ale aż 83 odmówiło udziału, głównie ze względu na silną preferencję terapii behawioralnej (82%) i niechęć do randomizacji do grupy farmakologicznej.

Jakie interwencje terapeutyczne zastosowano?

Opis badania przedstawiał dwie interwencje. Terapia ERP składała się z 12 cotygodniowych godzinnych sesji według ustrukturyzowanego protokołu. Pierwsze dwie sesje koncentrowały się głównie na zapobieganiu tikom (response prevention), podczas których terapeuta zachęcał pacjentów do kontrolowania wszystkich tików tak długo, jak to możliwe. Od trzeciej sesji wprowadzano ekspozycję na uczucia poprzedzające tiki (premonitory urges), co miało na celu nauczenie pacjentów tolerowania tych doznań. Pacjenci byli instruowani, aby ćwiczyć w domu jak najczęściej, a zadania domowe były omawiane na każdej sesji. Z kolei leczenie farmakologiczne obejmowało elastyczne dawkowanie risperidonu między 1-6 mg dziennie. Pacjenci zaczynali od 0,5 mg na noc do 4 dnia, po czym dawkę zwiększano do 2 kapsułek dziennie. Klinicysta oceniał reakcję pacjenta na zwiększenie dawki podczas rozmowy telefonicznej około 7 dnia. Wizyty kontrolne były planowane co 2 tygodnie, podczas których dawka była zwiększana o 0,5 mg w zależności od efektu klinicznego i tolerancji. U dzieci o wadze poniżej 50 kg, dawki początkowe i przyrosty wynosiły 0,25 mg. Podczas każdej wizyty oceniano skutki uboczne i odpowiednio dostosowywano dawkę. Integralność leczenia zapewniono poprzez stosowanie protokołów leczenia i kontrolę zgodności po 6 tygodniach leczenia poprzez pobranie krwi w celu pomiaru poziomu leku u losowo wybranych pacjentów.

Wyniki badania pokazały, że zarówno ERP, jak i risperidon wykazały umiarkowanie pozytywny wpływ na nasilenie tików, zarówno na koniec leczenia (tydzień 12), jak i podczas wizyt kontrolnych (tydzień 24 i 52). W krótkim okresie (do 12 tygodni) stwierdzono równoważną skuteczność obu metod leczenia, co potwierdza hipotezę H2 (BF 5,35, PMP 0,53), wskazującą na umiarkowane dowody dla tej hipotezy. W okresie obserwacji po 24 tygodniach dane zdają się potwierdzać hipotezę H1 (BF 3,92, PMP 0,78), wskazującą, że wyniki YGTSS utrzymały się w okresie obserwacji po 24 tygodniach, z przewagą dalszej poprawy dla ERP. W 52 tygodniu najwięcej dowodów znaleziono dla hipotezy H2 (BF 4,59, PMP 0,58), wskazującej na umiarkowane dowody, że obie metody leczenia utrzymują swoje wyniki w redukcji nasilenia tików.

Jakie wnioski płyną dla codziennej praktyki?

W przypadku jakości życia (GTS-QOL), znaleziono umiarkowane dowody na hipotezę H3, wskazującą na brak wpływu obu metod leczenia na jakość życia na koniec leczenia (BF 5,50, PMP 0,43). Jednakże, stwierdzono poprawę jakości życia w okresie obserwacji u pacjentów, którzy przeszli ERP, podczas gdy pacjenci w grupie risperidonu pozostali stabilni, zarówno w tygodniu 24 (BF 3,70, PMP 0,70), jak i 52 (BF 3,08, PMP 0,82). Skutki uboczne były częstsze w grupie przyjmującej risperidon w pierwszych 6 tygodniach, obejmując głównie zmęczenie (p=0,013) i przyrost masy ciała (p=0,005, około 3 kg w tym okresie). W drugiej połowie leczenia skutki uboczne wydawały się stabilizować. Skutki uboczne były głównym powodem rezygnacji z leczenia w grupie przyjmującej risperidon (3 z 3 przypadków), podczas gdy w grupie ERP skutki uboczne nie prowadziły do rezygnacji. Przyczyny rezygnacji w grupie ERP (N=2) obejmowały problemy motywacyjne (N=1) i rozpoczęcie przyjmowania leków podczas terapii behawioralnej (N=1).

Wnioski z badania wskazują, że zarówno terapia behawioralna, jak i farmakoterapia powinny być oferowane jako równie skuteczne opcje w leczeniu zaburzeń tikowych, z lekkim preferowaniem ERP nad farmakoterapią ze względu na wyniki obserwacji i skutki uboczne. W rutynowej opiece te ustalenia sugerują, że należy zapewnić jasną psychoedukację na temat obu metod (terapii behawioralnej i farmakoterapii), a preferencje pacjentów powinny być brane pod uwagę przy wyborze leczenia. Badanie ma kilka ograniczeń, w tym małą liczebność próby, co wpłynęło na zastosowanie statystyki bayesowskiej zamiast klasycznych podejść modelowania mieszanego. Mimo to wyniki badania sugerują, że terapia behawioralna może oferować lepsze długoterminowe efekty i mniej skutków ubocznych w porównaniu z farmakoterapią w leczeniu zaburzeń tikowych. Przyszłe badania powinny być ukierunkowane na replikację obecnego badania z uwzględnieniem pacjentów o większym nasileniu tików i większej liczbie pacjentów, a także na badanie kombinacji terapii behawioralnej i farmakoterapii w porównaniu z jedną z tych metod stosowaną samodzielnie.

Podsumowanie

Randomizowane badanie kliniczne porównało skuteczność terapii behawioralnej (ERP) z farmakoterapią (risperidon) w leczeniu zaburzeń tikowych. W badaniu wzięło udział 30 pacjentów z zespołem Tourette’a lub przewlekłymi zaburzeniami tikowymi, podzielonych na dwie równe grupy. Terapia ERP obejmowała 12 cotygodniowych sesji, podczas których pacjenci uczyli się kontrolować tiki i radzić sobie z poprzedzającymi je odczuciami. Farmakoterapia polegała na podawaniu risperidonu w dawkach 1-6 mg dziennie. Wyniki wykazały porównywalną skuteczność obu metod w okresie 12-tygodniowym, jednak w dłuższej perspektywie terapia behawioralna wykazywała tendencję do lepszych rezultatów. Pacjenci stosujący risperidon częściej doświadczali skutków ubocznych, głównie zmęczenia i przyrostu masy ciała. Badanie sugeruje, że obie metody powinny być oferowane jako równorzędne opcje terapeutyczne, z preferencją dla ERP ze względu na lepsze wyniki długoterminowe i mniejszą liczbę działań niepożądanych.

Bibliografia

van de Griendt Jolande M. T. M., Cath Danielle C., Wertenbroek Agnes A. A. C. M., Verdellen Cara W. J., Rath Judith J. G., Klugkist Irene G., de Bruijn Sebastiaan F. T. M. and Verbraak Marc J. P. M.. Exposure and response prevention versus risperidone for the treatment of tic disorders: a randomized controlled trial. Frontiers in Psychiatry 2025, 15(6), 896-906. DOI: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1360895.